Brief aan Tweede Kamer

Aan:
De Vaste Kamer Commissie VWS geboortezorg
T.a.v de Griffier VWS de heer Marc Esmeijer

Van:
Platform Noodalarm Geboortezorg
www.noodalarmgeboortezorg.nl
info@noodalarmgeboortezorg.nl

Betreft: Intrekken / controversieel verklaren besluit minister van Ark ten aanzien van definitieve status van de beleidsregel integrale geboortezorg

 

Amsterdam 25 januari 2021

 

Geachte leden van de Vaste Kamer Commissie VWS,

De beste zorg voor vrouw, partner en kind, daar werken we met zijn allen hard aan in de geboortezorg. De verloskundige in de eerste lijn neemt hier een unieke rol in. Samen met de huisarts is zij sinds 2006 wettelijk erkent als poortwachter. Zij vervult die rol door de beste zorg te leveren die mogelijk is. Door laagdrempelig toegankelijk te zijn in de eerste lijn. Samen te werken met andere zorgverleners wanneer de zwangere dat nodig heeft. Maar juist ook door te voorkomen dat zwaardere zorg nodig is.
Daarmee levert zij een belangrijke bijdrage aan de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. Net zoals de huisarts dat doet voor bijvoorbeeld de somatische zorg. Net als bij de huisarts werkt ook de verloskundige veel samen met andere zorgverleners. Vanzelfsprekend voor een verloskundige en een belangrijk onderdeel van de opleiding.
Initiatieven die de geboortezorg verbeteren juichen we toe. Met name daar waar voor meer continuïteit kan worden gezorgd in de begeleiding van vrouwen ten tijde van de baring en ten aanzien van de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Ook op het gebied van preventie zien we een belangrijke rol voor ons. Het recent verschenen RIVM rapport geeft daarvoor een aantal concrete handvatten. Echter, de eerstelijns verloskundige, en alle voordelen voor de zwangere die daarbij horen, staat zwaar onder druk. De nu voorliggende beleidsregel integrale bekostiging die het ministerie van VWS in 2022 wil invoeren als reguliere bekostiging, baart ons grote zorgen om de volgende redenen:

1.    ziekenhuizen mogen integrale prestaties voor de hele keten declareren zonder contract met zorgverzekeraars en randvoorwaarden in de samenwerking met eerstelijns ketenpartners
2.    de integrale bekostiging stelt hiermee het ziekenhuis centraal, waardoor de goede toegang tot de verloskundige in de wijk onder druk komt te staan;
3.    de deur komt zo verder open te staan voor medicalisering;
4.    waar de focus, ook volgens het RIVM, juist moet liggen op preventie;
5.    de integrale bekostiging kent onvoldoende waarborgen voor de keuzevrijheid van zwangere vrouwen;
6.    geen bewijs dat integrale bekostiging beter werkt;
7.    samenwerking tussen de geboortezorg partijen komt onnodig onder druk te staan;

In deze brief lichten wij deze punten nader toe.

Tevens startte wij een petitie  op ons platform noodalarmgeboortezorg.nl die wij voornemens zijn om aan uw Kamer aan te bieden, omdat het ministerie van VWS de kritiek van verloskundigen, kraamverzorgsters en patiënten lijkt te negeren.


Als laatste vragen wij u om de integrale bekostiging niet op te nemen in de reguliere bekostiging (zie brief EVAA in de bijlage). Maar juist, onder regie van het ministerie van VWS, in te zetten op voortgang van verscheidene experimenten, zoals ook ooit is toegezegd door voormalig minister Schippers, maar waar nooit echt een vervolg aan is gegeven. Hiervoor zijn veel ideeën in de sector reeds aanwezig.

Punt 1. Ziekenhuizen mogen integrale prestaties voor de hele keten declareren zonder contract met zorgverzekeraars en randvoorwaarden in de samenwerking met eerstelijns ketenpartners 
NZA over Tergooi


De Nederlandse Zorgautoriteit wijst de gekozen vorm van de IGO Tergooi niet af. Er lijken geen spelregels te zijn voor een IGO. In dit geval kan het ziekenhuis dus zelf zijn ketenpartners kiezen en de bekostiging verdelen zoals zij wensen. Verloskundigen en kraamzorgorganisaties kunnen eenvoudig buitenspel worden gezet in deze situatie. De selectie van zorgverleners komt hiermee voornamelijk bij de ziekenhuizen te liggen. Hiermee wordt het ook eenvoudig om beleid en keuzes van verloskundigen te beïnvloeden; het is immers eenvoudig om haar deelname en bekostiging te beëindigen. Het ontbreekt hier aan spelregels en daarmee een gelijk speelveld voor verloskundigen en kraamzorgorganisaties. Dit worst-case scenario illustreert hoe de keuzevrijheid mogelijk in de toekomst wordt vormgegeven door de ziekenhuizen, terwijl deze natuurlijk bij de zwangere zelf hoort te liggen.
Het Ter Gooi Ziekenhuis is een slecht voorbeeld van waar Integrale Bekostiging toe kan leiden. Echter het staat niet op zichzelf, ook Treant in Drachten adverteert voor personeel dat eerstelijns zorg kan gaan leveren vanuit het ziekenhuis. Amsterdam UMC heeft de intentie uitgesproken een IGO te willen gaan opzetten met 1 praktijk die het ziekenhuis wenst over te nemen in de regio Zuid-Oost.

Punt 2. Het ziekenhuis staat centraal en niet de zwangere
In de ontwikkelingen rondom de integrale bekostiging zien we steeds vaker dat het ziekenhuis centraal staat. Zij zijn de drijvende factor achter de integrale bekostiging. Vanuit dat oogpunt is het niet zo gek dat alleen nog maar de ziekenhuizen voorstander zijn van de integrale bekostiging. De gehele eerste lijn, kraamzorg en verloskunde, en de patiënten zien duurzame zinnige zuinig zorg en het behoud van de keuzevrijheid niet geborgd binnen de integrale bekostiging.
Het is vervolgens onwenselijk dat het voor ziekenhuizen mogelijk is om zelfstandig integrale bekostiging in een regio in te voeren. Wanneer de integrale bekostiging onderdeel uitmaakt van de reguliere bekostiging, zoals de minister in haar brief wil besluiten, kunnen ziekenhuizen dit zelfs zonder contract met de zorgverzekeraar. Daarmee worden partijen uit de eerste lijn buiten spel gezet. Wat hen wordt voorgelegd is slikken of stikken. Terwijl het ziekenhuis zichzelf als centraal punt in de geboortezorg opstelt.

Punt 3 en 4. Medicalisering in plaats van preventie
Als je het ziekenhuis centraal zet leidt dan ook tot ongewenste medicalisering van de geboortezorg. Dit is ongewenst omdat het voor de zwangere tot kwalitatief mindere zorg kan leiden en de toegankelijkheid van de zorg vermindert. Het ziekenhuis is immers verder weg dan de verloskundige in de wijk. Op termijn zal dit ook leiden tot hogere kosten.
De bevalling is slechts een onderdeel van de gehele geboortezorg. Het grootste gedeelte van de zorg is erop gericht om deze bevalling zo goed mogelijk te laten verlopen. De verloskundige is bij uitstek de aangewezen professional om deze zorg goed vorm te geven. Inherent bevat dit ook een onderdeel preventie. Het RIVM heeft daarover een aantal concrete aanbevelingen gedaan die de verloskundigen graag oppakken. Dat vergt ook samenwerking met partijen die geen onderdeel zijn van de integrale bekostiging. In zijn algemeenheid geldt dat preventie geen onderdeel is van de integrale bekostiging, wat slechts een prestatiebekostiging betreft.

Punt 5. Keuzevrijheid zwangere vrouwen is in gevaar
Wij maken ons grote zorgen dat de integrale bekostiging het zorgaanbod zal verarmen en daarmee de keuzevrijheid van zwangere vrouwen voor bijvoorbeeld een thuisbevalling, een bevalling in het ziekenhuis of in een geboortecentrum.
Tegelijkertijd is er in de huidige beleidsregel nog steeds geen garantie omtrent de waarborging van de keuzevrijheid voor de zorgverlener. Oneerbiedig worden vrouwen die zorg nodig hebben buiten de integrale bekostiging “bundelbrekers” genoemd. Alsof de keuzevrijheid van de vrouw de organisatie tot last is, terwijl dat juist het uitgangspunt zou moeten zijn.
Hoe kunnen zwangere vrouwen kiezen voor een verloskundige die is aangesloten bij een ziekenhuis, hun eigen verloskundige behouden, en tegelijk kiezen voor een ander ziekenhuis? Hoe kunnen ze wisselen van verloskundige, maar bij het door hun gekozen ziekenhuis bevallen? Hoe kunnen ze wisselen van geboortezorg organisatie? 

Punt 6. Geen bewijs voor integrale bekostiging
Het is onwenselijk om grote veranderingen rondom de bekostiging, met alle onzekerheid van dien, in te voeren zolang er geen bewijs is dat de zorg ook daadwerkelijk verbetert. Uit de evaluaties van NZA en RIVM komt geen bewijs naar voren dat de geboortezorg beter wordt. Wensdenken is onvoldoende basis voor een forse bekostiging ingreep. Dat is namelijk niet gratis en zonder consequenties voor de zorg.
Een bekostiging wijziging kost wel veel tijd. Tijd die niet naar de zwangere gaat. Het kost ook aanpassingen in systemen en nodigt uit tot externe inhuur voor de invoering. Geld dat niet aan de zorg voor de zwangere besteed wordt. Het leidt ook tot veel onzekerheid. Terwijl juist een zekere basis de ruimte geeft voor innovatie en kwaliteitsverbetering.

Punt 7. Samenwerking in de regio staat onder druk
De integrale bekostiging werkt zo ook als splijtzwam in de regio. Het is immers het ziekenhuis dat zichzelf naar de eerste lijn substitueert en daar de concurrentie aan gaat met de verloskundige praktijken. Er is geen andere sector waar dit wordt gezien als een gewenste ontwikkeling.
Daar waar de concurrentie tussen organisaties groeit, daalt de mogelijkheid om samen te werken. De samenwerking die de afgelopen periode in de VSV’s is opgebouwd op basis van kwaliteit en goede zorg wordt op deze wijze tenietgedaan. VSV’s komen zo onnodig onder druk te staan. Doordat het gaat over het geld, in plaats van over de inhoud. 
De integrale bekostiging heeft volgens de NZa het doel samenwerking te verbeteren, door invoering van integrale bekostiging zal de ongelijkwaardige uitgangspositie binnen de ontwikkeling van integrale zorg de samenwerking verslechteren.
De eerstelijn wenst vanuit gezamenlijkheid en gelijkwaardigheid te komen tot inrichting van de integrale zorg. Deze randvoorwaarden zijn niet aanwezig.
 
In de bijlage bij deze brief treft u een brief van de directeur van de Eerstelijns Verloskundigen Amsterdam en Amstelland aan. Minister Schippers en ook minister Bruins hebben vele malen toegezegd dat ook de experimenten in Amsterdam ondersteuning verdienen en krijgen. Met de koers die de minister nu inzet dreigen dit loze beloften te worden.
Wij hopen van harte dat wij u onze petitie -die in de eerste week 7000 keer is ondertekend door vooral ouders en verloskundigen- op het aanstaande VAO Geboortezorg persoonlijk mogen komen aanbieden. Ook zijn wij altijd bereid om een en ander toe te lichten.


Namens de kerngroep Noodalarm Geboortezorg,

Joke Klinkert, Beatrijs Smulders, Antje Martje Bakker, Ineke Bijloo

Info@noodalarmgeboortezorg.nl
06 167 888 33

 

Bijlage 1;
  

Aan    : leden van De Tweede Kamer
Betreft    : terugdraaien /controversieel verklaren vaststellen beleidsregel IB

Amsterdam, 25 januari 2021

Beste leden van de Tweede Kamer,

Graag willen wij, 140 verloskundigen van Amsterdam, verenigd in EVAA (Eerstelijns Verloskundigen Amsterdam-Amstelland) uw steun vragen voor het ontwikkelen van experimenten die minstens net zoveel bestaansrecht hebben als de experimenten in de acht Integrale Geboortezorg Organisaties die ontstaan zijn sinds 2017 onder regie van VWS en CPZ.
De eerstelijns verloskundigen in Amsterdam zijn sinds 2012 verenigd in de Vereniging EVAA en sinds 2019 in de Verloskundige Zorggroep Groot Amsterdam (VZGA) die de eerstelijns zorg in de Amsterdamse regio contracteert met een zevental zorgverzekeraars. Het verenigd zijn in de VZGA geeft de verloskundigen slagkracht en is een boost voor de ontwikkeling van kwaliteit en professionele vertegenwoordiging met mandaat. De VZGA zet zich in voor innovatie en het vormgeven van integrale zorg binnen de regio.  
Wij bepleiten dat de minister en De Kamer ook onze initiatieven een kans op ontwikkeling geven. Door het nu al definitief voor een bekostigingsvorm te kiezen worden de overige initiatieven gestopt zonder gedegen uitwerking of evaluatie.
Wij zien in het besluit van de minister om ziekenhuizen het recht te geven integrale tarieven te declareren zonder contract een directe bedreiging voor de duurzame borging van de preventieve geboortezorg, de keuzevrijheid van de zwangeren en zinnige zuinige zorg. Wij vragen om het besluit terug te draaien of controversieel te verklaren. Er zijn recente duidelijke signalen dat ziekenhuizen hiermee een machtspositie krijgen ten opzichte van de eerstelijns zorgaanbieders. Uit een aantal voorbeelden in het land blijkt dat ziekenhuizen expansief zijn en eerstelijns zorg willen overnemen. Dit is een regelrechte bedreiging voor het voortbestaan van het unieke verloskundig systeem dat we kennen in Nederland.
Met een demissionair kabinet is een dergelijke grote ingreep –die politiek onvoldoende uitgediscussieerd is- prematuur. Mede omdat de minister had toegezegd dat de commissie gelegenheid zou krijgen om moties en vragen in te dienen op een voortgezet Algemeen Overleg en daaropvolgend Kamerdebat. Dit schrijnt des te meer omdat er voor deze ingreep geen zorginhoudelijke onderbouwing is. 
In de bijlage treft u een beschrijving aan van samenwerkingsprojecten in de regio Amsterdam-Amstelland aan welke inzetten op directe verbetering van de kwaliteit van zorg waarbij de zwangere centraal staat en de samenwerking en zorgverschuiving vanuit gedragenheid vorm krijgt. De preventieve zorg en de samenwerking met het sociale domein krijgt hierin veel aandacht, want juist hier zit de winst aangaande het verder terugdringen van gezondheidsverschillen en babysterfte. Het overgrote deel van deze ontwikkeling wordt zonder rijks financiering worden uitgevoerd.
We hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

Voor vragen kunt u bellen met Antje-Martje Bakker: 06 416 096 89

Met vriendelijke groet,
A.M. Bakker, directeur van EVAA

 

Bijlage 2;

  
Ontwikkeling integrale zorg en - samenwerking in de regio Amsterdam-Amstelland 2020-2021 vanuit de Verloskundige Zorggroep Groot Amsterdam (VZGA)
Netwerk Regio Amsterdam

Substitutieprojecten (zorg op de juiste plek)

CTG in de wijk

Sinds 2018 wordt voor de indicatie ‘minder leven’ onder eerstelijns cliënten- in plaats van een medisch consult- een cardiotocogram ( CTG) onderzoek binnen eerstelijns setting of bij de cliënt thuis uitgevoerd, onder verantwoordelijkheid van de eerstelijns verloskundige. Hiervoor werden samenwerking- en kwaliteit afspraken gemaakt met 4 van de 6 ziekenhuizen in de regio. Deze ziekenhuizen schoonden budget ten bate van de substitutie. Evaluatie onder drie regio’s vindt plaats binnen een RAAK studie onder regie van Midwifery Science VUmc. Het innovatietarief afgegeven door de NZA is inmiddels twee maal met en jaar verlengd. Het komen tot een regulier tarief ondervindt weerstand vanuit de NVOG en ligt hierdoor stil binnen het ZIN. 
Implementatie diagnostiek, monitoring en behandeling Diabetes Gravidarum in de eerstelijn
Consortium Noord West NL bracht in 2019 een herzien regioprotocol uit waarbij de zorg voor Diabetes Gravidarum in 80% van de gevallen volledig in de eerstelijn kan plaatsvinden. De regio Amsterdam-Amstelland implementeerde dit protocol en bracht hiermee een grote verschuiving van zorg teweeg. Voor deze innovatie werd een NZA max-max tarief aangevraagd bij Zilveren Kruis, welke werd afgewezen om procedurele redenen; zorgprofessionals die achter de inhoud van de zorgverschuiving stonden konden niet tekenen voor substitutie van ziekenhuis financiën. De RvB van de ziekenhuizen willen niet meewerken aan substitutie van zorg naar de eerstelijn vanwege het feit dat zij daardoor budget kwijtraken.

Ballonkatheter inleiding in de eerstelijn
In 2020 is binnen een multidisciplinaire werkgroep een evaluatiestudie opgezet om bij dreigende serotiniteit de inleiding middels een ballonkatheter binnen twee jaar te substitueren naar de eerstelijn. Dit voorkomt in ruim 30% van de gevallen een medische baring.

Juiste Zorg op de Juiste Plek
Voucher mei 2020 toegekend door ZonMw. Binnen dit grootschalige multidisciplinaire project werken het medische en sociale domein gezamenlijk toe naar een visie op de inrichting van de zorg op de regio en de implementatie van Juiste Zorg op de Juiste Plek. Dit aangaande de periode van zwangerschap tot en met de eerste 1000 dagen van het leven van een kind. Hiervoor startte in 2020 het project met het ontwikkelen van een regiobeeld met behulp van ZonMw subsidiegelden. In 2021 zal een vervolg subsidie worden aangevraagd aangaande de implementatie van Juiste Zorg op de Juiste Plek om gericht kwaliteitsverbetering vorm te geven.

Kwaliteit

Kwaliteit cycli (in de keten)
De Verloskundige Zorggroep Groot Amsterdam (VZGA), opgericht eind 2019, startte in 2020 met een stedelijke eerstelijns kwaliteitscyclus. Middels data-analyse en benchmark wordt lering getrokken uit uitkomsten en beleid en doelen gesteld om de kwaliteit van zorg te verbeteren. In 2021- 2022 wordt deze stedelijke kwaliteitscyclus doorgezet binnen de keten.

Stedelijk Platform
De 6 VSV’s binnen de regio vormen gezamenlijk een Stedelijk Platform/ Stedelijk VSV. Deze is in oprichting en krijgt als primaire opdracht synchronisatie van (de vele per ziekenhuis) verschillende protocollen, uitwerking en implementatie van de elementen uit de ‘Zorgstandaard Integrale Geboortezorg’ en coördinatie aangaande innovatie en capaciteit binnen de regio. 

Babyconnect
Binnen het project Babyconnect wordt data ontsluiting binnen de geboortezorgketen mogelijk gemaakt. 

Amsterdam Vitaal en Gezond en Gezonde & Kansrijke Start
Binnen deze landelijke en lokale initiatieven werken gemeente, zorgverzekeraar, het medische en het sociale domein op bestuurlijk - en praktijk niveau samen om op basis van concreet gestelde doelen te komen tot verbeterde zorguitkomsten en levenskansen onder de kansarmere populatie in de regio. 

Swing studie
In dit actieonderzoek werken vrouwen, zorgverleners en onderzoekers in leernetwerken samen aan het verbeteren van de zorg. Dit gebeurt binnen leerbijeenkomsten (intervisiebijeenkomsten), moederraden en moedercafé ’s. Zo denken en praten vrouwen mee over welke onderwerpen belangrijk zijn, wat goed gaat in de zorg en welke verbeteringen wenselijk zijn.